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发展养老服务要澄清的几个模糊认识

需澄清的认识之一：老年人观念落后，发展养老服务必须更新老年人的观念。

这个观点暗含了一个错误的假设，即老年人接受不了新事物，老年人的传统观念成为发展养老服务的障碍。例如，有人认为大部分老年人愿意居家而不愿意到机构养老，导致大量的养老床位空置浪费。养老床位空置，只能说明养老资源的配置不合理，并不是老年人观念落后导致的。社会在发展，时代在进步，人们的思想观念也在更新，包括老年人的思想观念也在更新、也在发展变化。发展养老服务，一定要尊重老年人的意愿，这是尊老、敬老、爱老的体现。

需澄清的认识之二：要为老年人提供全方位、保姆式的服务。

这个观点初看似乎正确，但本身存在三个问题：

首先，并非所有的老年人都需要社会和其他人提供养老服务。相对年轻、健康、具备自理能力的老人并不需要社会和其他人专门为他们服务，真正需要社会和其他人提供养老服务的主要是失能失智、空巢和高龄老人。

其次，老年人有强烈的自尊心，在需要帮助和服务时，当然应该获得充分的安全保护和照料，但更应该根据他们自己的需求、愿望和能力，自我照顾、自我服务，这样才能充分体现他们自身的价值，所以养老服务不应该包办。

最后，人体生理、心理机能需要相关活动来激发，老年人需从事一些力所能及的家务，如打扫、做饭等，甚至参与一些公益活动，既能体现自身的价值，又是一种运动。

需澄清的认识之三：要以养老服务供给引导养老服务需求。

目前，养老服务供给结构确实有不完善的地方，比如满足失能半失能老人养老服务需求的护理型养老床位少，所占比重低。一些新建的高档养老院，因为收费高，也可能位置偏，不受老年人欢迎，大量养老床位闲置，这些都是供给侧结构性问题，是需要调整和改革的。但是，我们一定要看到，养老服务是特殊的服务，不能简单以供给引导需求。不能是社会可以提供什么服务，老年人就被动地接受什么服务。

一个比较普遍存在的问题恰恰是一些老年人需要的养老服务却没有相应的供给，社会能够提供的养老服务供给却不一定有需求，需求与供给不匹配、相脱节。老年人有什么样的养老服务需求，社会就应该提供什么样的养老服务。充分做到有需求有供给，供需相匹配，以满足老年人对美好生活的需要和向往。老年人的养老服务需求，特别是有效需求，才是发展养老服务的“指挥棒”。

需澄清的认识之四：支持家庭承担养老功能意味着回归家庭养老，政府和社会只是提供支持。

在我国历史上，老年人养老主要依靠家庭成员，尤其是子女的赡养和照料，也就是我们通常所讲的家庭养老。在现代社会，家庭养老仍然是社会化养老服务的一个重要补充。

与传统家庭养老主要依靠家庭成员提供赡养和照料不同，居家养老服务是一种社会化养老服务，居家养老服务机构、企业、社区等把养老服务延伸到老年人家庭，可以为居家的老年人提供全方位、多样化、个性化的上门服务，家庭只是承担了部分养老功能。支持家庭承担养老功能，讲的正是要大力发展社会化养老服务体系，最主要的是上门服务，为老年人居家养老提供支持。

实际上，我国发展养老服务的重点，已经从之前重机构、轻居家转向打牢居家养老的基础地位上来，从以前把大量人力物力财力用于建设养老机构、增加养老床位转向健全和完善居家养老服务支持体系上来，比如扎实推进老年人家庭适老化、智能化改造，探索发展家庭养老床位，鼓励和支持家庭成员与老年人共同或就近居住，扶持、培育养老服务机构和企业提供多样化、个性化的上门服务，健全特殊老年人家庭关爱服务体系，更加注重人文关怀等，以满足老年人居家养老的需求。

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对养老服务的几个认识分歧

认识分歧之一：关于养老机构角色和功能定位的分歧。

在官方文件表述中，关于养老机构在整个养老服务体系中的角色和功能定位，迄今为止先后经历了“支撑” 、“补充”、“充分发展”、“相协调”等四种不同的表述。

比如，关于养老服务体系建设目标，《社会养老服务体系十二五规划》（国办发〔2011〕60号）提出“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”；《十三五国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发〔2017〕13号）提出“居家为基础、社区为依托、机构为补充”；《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出“居家为基础、社区为依托、机构充分发展”；党的十九届四中全会提出“居家社区机构相协调”。

这充分体现出相关职能部门在起草文件过程中，对养老机构角色和功能认识的分歧和螺旋式提升。其中以“支撑论”和“补充论”的分歧最为明显。

“支撑论”认为，养老机构提供的服务具有专业性、规范性，而且可以利用自身的资源优势，培训和指导社区养老服务组织和人员，提供居家养老服务，发挥示范、辐射、带动作用，因此应该处于“支撑定位”。

而“补充论”认为，真正需要入住养老机构的重度失能老年人比例在3%-4%之间，剩余的绝大部分老年人是健康和轻中度失能老年人，应当居住在家庭和社区接受养老服务，这是“成本低、效益高”的养老服务选择，因此养老机构在整个养老服务体系中处于“补充地位”。

在实践中，偏重基础设施“硬件建设”的职能部门，倾向于“支撑论”，而偏重于服务模式和机制等“软件创新”的职能部门，倾向于“补充论”。这一争议，影响着我国养老服务业发展的实际重心是置于社区居家养老服务、还是置于机构养老服务。

认识分歧之二：关于居家养老服务属性的分歧。

居家养老服务在整个养老服务体系中始终处于基础地位，对此没有过多争议。但是对居家养老服务的性质，是属于社会化养老服务，还是社会化养老服务与家庭养老服务的结合，存在一定的异议。

一种观点认为，居家养老服务既包括专业人员提供的正式支持服务，也包括家庭成员提供的非正式支持服务，体现家庭养老和社会养老的结合。特别是家庭成员提供养老服务，契合老年人的亲情诉求，具有不可替代性，有利于解决社会化养老服务成本高企、政府财政负担过重的问题。《十三五国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发〔2017〕13号）在“大力发展居家社区养老服务”部分，明确提出“逐步建立支持家庭养老的政策体系，支持成年子女与老年父母共同生活，履行赡养义务和承担照料责任”。这些政策举措的表述和行文布局，与此种观点相符。

另一种观点认为，居家养老服务应侧重专业人员提供的正式支持服务，发展居家养老服务初衷是填补家庭养老服务功能的空缺，将家庭成员从养老服务解放出来，提高社会分工效率。不应将服务责任再推向家庭，此举违背了养老服务社会化的初衷。全国老龄办等10部门联合下发的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发〔2008〕4号）将居家养老服务界定为“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式”。这一界定则倾向于居家养老服务的“社会化服务”属性。

认识分歧之三：关于基本养老服务边界的分歧。

在养老服务领域，政府应当保基本、兜底线，提供基本养老服务，此种共识已经基本形成。但是如何划定基本养老服务的边界，仍存在不同认识。

一种观点认为，基本养老服务是人人应当享有的，政府应当把其作为公共产品向全体国民提供。在官方文件中“确保人人享有基本养老服务”的表述，是这种观点的典型体现。

相左的观点则认为，基本养老服务仅是指面向失能失智老年人的底线型或生存型服务，不是人人可以享受的，政府要确保的只是公民在失能失智后获得基本养老服务的权利和机会。因此应当是“人人能够享有基本养老服务”。

由此衍生出对基本养老服务三个核心问题的争议：基本养老服务对象是面向全体老年人，还是失能老年人？基本养老服务项目是“大养老服务”项目，还是“小养老服务”项目？保障标准是改善型、福利性，还是底线型、生存型？“确保人人享有”还是“确保人人能够享有”，这“两字之差”的争议，影响着政府提供基本养老服务该界定为“普惠型”，还是“补缺型”；是“结果均等”，还是“机会均等”。争议背后则潜藏着政府财政承受能力的现实制约和支出责任的厘定。

认识分歧之四：关于“医”“养”关系的分歧。

“医养结合”由民政部门最早提出，并最终确定由卫生健康部门牵头负责推进。医养结合最初的目的是打通养老服务资源和医疗卫生资源的条块分割，发挥“1+1>2”效应，为老年人提供综合、连续的整合型医养服务。

从需求侧来看，既然是“医”与“养”的结合，必然是同一层次“需求”的结合。这里的“医”不应该包含“养”，而“养”也不应该包含“医”。但是从供给侧来看，养老服务行业主管部门提出“大养老服务”的概念，而医疗卫生行业主管部门提出“大卫生、大健康”的理念，因此关于“医”与“养”的关系也存在不同的认识。

一种观点是“养”包含“医”，这种观点基于的是“大养老服务”的概念，将老年人的健康服务作为养老服务的一个子领域，提出要全面发展包括生活照料、产品用品、健康服务、体育健身、文化娱乐、金融服务、旅游等为主的养老服务业。

另一种观点则是基于“大卫生、大健康”的理念，以及“小养老服务”的概念，将“医养结合”拓展为“康养结合”，认为“康”包含“养”，提出要构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。这一服务体系已经将养老服务的内核“长期照护”纳入其中。

在工作实践中，乡镇卫生院和养老院“两院一体”，卫生院托管养老院的医养结合模式，则是这种观点的产物。此外，也有观点认为，“医养结合”是个伪命题，无论老年人何时何地，不论是居家、社区，还是机构养老，都应该解决好老年人的医疗卫生服务问题，这是医疗卫生服务体系份内的职责。解决好老年人的看病就医问题，“医养结合”问题也就不复存在。

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来源：新华养老週刊

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